营养不良是影响胰腺手术患者预后的重要因素，然而，胰腺手术患者围手术期营养管理的现状在国内外均不容乐观。为改善这一情况，陕西省人民医院药学部探索出由驻科药师主导的筛查—评估—计划—实施—监测（SAPIM）营养管理模式。该模式包括营养风险筛查、营养状态评估、营养支持治疗方案制订、营养支持治疗方案实施、监测和随访5个步骤，囊括了临床营养治疗需重点关注的各个环节，与加速康复外科（ERAS）要求的全程营养管理理念相一致，能对胰腺手术患者围手术期进行全程规范化营养管理，优化患者的营养状况。
营养管理形势严峻
确诊肝胆系统恶性肿瘤拟行胰腺手术的患者，由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前会出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等症状。此外，胰腺手术可能涉及多器官切除和消化系统重建，手术创伤及应激、消化道重建、术后腺体缺失、术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘及感染等严重并发症等，这些均会不同程度地影响患者的机体代谢功能与营养状态。因此，营养不良在拟行胰腺手术的患者中很常见，营养状况是影响肿瘤患者预后的重要因素。
研究发现，术前存在营养不良的消化系统肿瘤患者，不能更好地耐受手术应激，与营养良好的患者相比，其术后并发症风险增加3倍，死亡风险增加5倍。加之患者手术后，机体所处的高分解代谢的状态可持续至术后数月甚至更长时间，导致其必需营养素的消耗及免疫反应异常。因此，对胰腺手术患者围手术期进行全程规范化的营养管理，优化患者的营养状况至关重要。
调查显示，围手术期营养管理在国内外的现状均不容乐观。在美国和欧洲，约30%的住院患者存在营养不良或有营养不良风险，且营养状况在住院期间持续恶化。约60%计划进行消化道外科手术的患者入院时就存在营养不良，但只有约20%的医院对患者启动营养筛查程序。
在我国，71%的住院肿瘤患者没有得到营养支持治疗，58%的住院肿瘤患者患有中重度营养不良。中重度营养不良患者的营养支持治疗率仅为43.9%，其中59%的治疗为不规范营养治疗。而在大部分出院后肿瘤患者中，实际每天能量摄入也仅达到目标需要量的65.3%。因此，为行胰腺手术的患者建立全程、规范化营养管理流程迫在眉睫。
创新流程破解难题
在SAPIM营养管理模式中，驻科药师可以参与并主导患者围手术期营养管理，明确药师干预的重点环节及内容，充分发挥临床药师在药物疗效、安全性和经济性等方面的专业优势，降低药物治疗费用，提高患者满意度，全面优化胰腺手术患者围手术期的营养状况。
具体流程包括：营养风险筛查。在患者入院24小时内，驻科药师采用适用于住院患者的营养风险筛查评分工具（NRS2002）对患者进行营养风险筛查，若无营养风险，7天后也需再进行一次筛查。
营养状况评估（营养不良诊断）。驻科药师在患者入院24小时内，采用患者主观整体营养评估量表（PG-SGA）和营养不良评定诊断标准（GLIM）对患者进行营养状况评估。
营养支持治疗方案制订。根据入院营养风险筛查和营养状况评估结果，驻科营养支持药师为患者制定术前营养支持方案，同时根据术前营养风险及营养不良评估结果，结合患者术后经口进食情况，为患者制定术后营养支持方案，逐渐完善该类手术患者术前术后营养支持路径。
营养支持治疗方案实施。在胃肠内营养（EN）实施过程中，驻科营养支持药师根据患者的情况，结合不同肠内营养制剂组分的差别，为患者选择恰当的肠内营养制剂。在胃肠外营养（PN）实施过程中，驻科营养支持药师根据患者的具体情况，制定个体化的肠外营养方案，借助信息技术，构建肠外营养标准组方及审核流程。
监测和随访。驻科药师在患者进行营养支持的过程中，对患者进行指导，并密切监护患者每日出入量、四点血糖、血脂及肝肾功能等，在患者出院时进行用药指导及饮食教育。
目前，该模式已服务600余名患者，这些患者的相关指标出现三降三升，具体为：抗菌药物使用强度由47DDDs/百人天下降至41.01DDDs/百人天，人均术后白蛋白花费由2765元下降至790元，胰腺术后胰瘘的发生率由20.67%下降至7.56%；营养风险筛查和评估占比由20%上升至100%，胰腺手术患者围手术期血糖控制达标率由20.67%上升至80.54%，肠外营养点评合理率由18.76%上升至78.24%。该项工作相关成果已发表SCI及中文核心期刊文章8篇，同时获批2025年陕西省科技厅重点研发计划项目1项。
文：陕西省人民医院药学部
编辑：吴风港
审核：孙梦
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